UnitedHealth、AI「nH Predict」でケア打ち切りと提訴

この訴訟は、メディケア・アドバンテージにおける事後急性期ケアの給付拒否をめぐるもので、2023年11月14日にミネソタ州連邦地裁に提起された。原告は、NaviHealthのケースマネージャーが患者データをnH Predictに入力し、年齢や生活状況、身体機能などから過去の事例と比較して必要なケア期間を推定する仕組みだと説明している。元従業員によれば、肺炎など途中で生じる合併症が十分に考慮されず、回復期間が延びる実態と合わないことがあるという。

拒否に対する不服申し立てが行われると9割超が覆る一方、対象となる加入者のうち不服申し立てに至るのは約0.2%にとどまるとされる。原告は、この低い申し立て率ゆえに誤った拒否の大半が是正されないまま放置されていると主張している。訴訟では、Gene Lokken氏が2022年5月の転倒で骨折し、医師が長期の理学療法を勧めたにもかかわらず19日で打ち切られ、死亡するまでに約15万ドルを自己負担したとされる。Dale Tetzloff氏は2022年10月に脳卒中を起こし、最大100日の専門看護が必要と予測されたが20日で拒否され、一度は不服申し立てが成功した後も40日で再度拒否され、約7万ドルを負担したとされる。

連邦判事はUnitedHealthに対し、nH Predictが給付判断に果たした役割に関する広範な文書の提出を命じており、証拠開示は2026年時点で続いている。裁判所がアルゴリズムと実際の給付拒否の関係をどう認定するかは、全国の保険会社が給付管理にAIを利用する際の許容範囲を左右する可能性がある。また、アルゴリズムの予測と主治医の判断が対立した場合に、メディケア・アドバンテージ加入者にどのような保護が認められるかも焦点となる。