米国政府は保険承認決定を迅速化し、メディケアの不必要な支出を削減するためのAIシステムを試験運用中だが、医師と患者擁護団体は、不正な却下をより容易かつ迅速にすることを懸念している。2025年の医学調査では、医師の61パーセントがAIが必要な医療の却下を悪化させることを懸念しており、特にシステムを運営するベンダーが却下された請求に基づいて報酬を得ているためである。6州パイロットの初期結果は、一部の患者がすでに遅延と却下を経験していることを示している。
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トランプ政権のメディケア・メディケイド・サービスセンター（CMS）は今年、6州でWISeR（Wasteful and Inappropriate Service Reduction Model）を開始した。機械学習と臨床医による人的審査を組み合わせ、2031年12月まで、オリジナルメディケア内の不必要な手術を削減する。人工皮膚・組織代替物、電気神経刺激装置インプラント、膝関節症に対する膝関節鏡検査などが対象となっている。
なぜ重要か
2025年のアメリカ医学会調査では、医師の61パーセントがAIが必要な治療の却下を悪化させることを懸念している。さらに、AI駆動の事前認可を実施するために雇われたベンダーは、CMSが「回避された支出」と呼ぶものの一部を受け取ることで、医療請求の拒否に対する経済的インセンティブが生まれている。2022年のHHS監察官メモは、患者が適用対象規則を満たしているにもかかわらず、メディケアアドバンテージプランの10人に1人以上の却下が不適切であることを示した。
注目点
WISeRの最初の数カ月の早期報告によると、6州のパイロット全体で医療の遅延と一部の却下が発生している。一方、CMS長官メメット・オズは民間保険会社に事前認可の負担を減らすよう警告し、そうしなければ連邦規制に直面すると述べており、業界データは2025年6月から2026年4月の間に事前認可請求が11パーセント減少したことを示しているが、却下率は不明のままである。
事前認可は医療における過度な使用と不必要な支出を抑制する役割を果たしているが、このプロセスは患者と医師の欲求不満の大きな原因となっている。多くの患者は保険会社が対象適格性を確認するのを待つ間に推奨された治療を放棄し、異議申し立てはさらなる遅延を追加する。2025年のアメリカ医学会調査は重大な懸念を明らかにした。調査対象医師の61パーセントがAIツールが医学的に必要と考える医療の誤った却下を悪化させることを懸念している。AMAは保険会社に対し、対象を却下する際に詳細な臨床上の根拠を提供し、AIアルゴリズムについてより大きな透明性を要求するよう呼びかけた。
トランプ政権はメディケア・メディケイド・サービスセンターを通じてAI拡張を追求しており、今年6州でWISeR（Wasteful and Inappropriate Service Reduction Model）を開始した。2031年12月まで実施されるWISeRは、機械学習と人的臨床審査を組み合わせて、過度な使用、詐欺、濫用の可能性があるとCMSが考えるサービスを評価する。これには人工皮膚・組織代替物、電気神経刺激装置インプラント、膝関節症に対する膝関節鏡検査が含まれている。事前認可はメディケアアドバンテージでは標準的であり、今や約55パーセントのメディケア対象高齢者と障害者をカバーする民営管理代替物において、保険会社は年間数百万の請求の全部または一部却下を発行している。2022年のHHS監察官メモは、患者が明らかに対象規則を満たしているにもかかわらず、メディケアアドバンテージプランの10人に1人以上の却下が不適切であることを発見した。しかし、事前認可はオリジナルメディケアではめったに実施されておらず、WISeRは重大な転換を表している。
批評家は問題のある財務構造を指摘する。AI駆動の事前認可を実施するために雇われたベンダーは「回避された支出」の一部を獲得し、本質的に却下された医療請求から利益を得ている。このインセンティブ構造は、元保険会社幹部ウェンデル・ポッターと、健康と民主主義センターの研究者ゼナ・ウルフを含む医療政策擁護団体からの反発を引き出した。ワシントンポスト、KFF健康ニュース、シアトルタイムズの調査は、WISeRの最初の数カ月で、モデルが医療の遅延と6州パイロット全体での却下を引き起こしたことを示唆している。さらに、自動化されたプロセスは却下に対応する医療提供者に高い行政負担を生じさせる。
政権は矛盾したアプローチを示している。CMSがオリジナルメディケアでAI駆動の事前認可を拡張している一方で、民間保険会社にそのプロセスの使用を削減するよう圧力をかけている。CMS長官メメット・オズは保険会社幹部に、事前認可の負担を緩和しなければ「それを強制する」と警告した。応じて、民間保険会社は2025年6月から2026年4月の間に事前認可請求が11パーセント減少したことを示す調査データを発表し、すべての回答した健康保険計画は医学的必要性または臨床的考慮を含む請求の却下に臨床医による審査なしでAIまたはアルゴリズムを使用しないと述べた。しかし、ヘルスケア・ハドルの創設者である医師ジャレッド・ダシェフスキーはスケプティカルで、現在のアプローチは約束された行政効率と患者アクセスの改善ではなく、「より速く却下し、より速く異議を唱えるための軍拡競争」を表していると主張した。
事前認可とは、患者が特定の医療行為を受ける前に保険会社から事前承認を求めるプロセスであり、米国医療における長年の摩擦の源となってきた。医師と患者は医療の大きな遅延を報告しており、コモンウェルス基金調査では、2025年に民間保険に加入する労働年齢アメリカ人の約5人に1人が却下を経験し、41パーセントがそれが自分たちの医療を遅延させたと述べ、4分の1以上が結果として健康が悪化したと報告している。バイデン政権は2024年に改革を試み、保険会社に緊急決定を72時間以内に、緊急でない決定を7暦日以内に行うことを要求し、これらの規則は2025年1月1日に施行された。民間保険会社は2027年までに電子請求を標準化し、大腸内視鏡検査と白内障手術のような一般的な手術の事前認可量を2026年までに削減することを約束した。
トランプ政権のWISeRパイロットは新しいアプローチを表している。事前認可の負担を軽くするのではなく、AI駆動の認可をオリジナルメディケアに拡張し、同時に民間保険会社に独自のプロセスを緩和するよう圧力をかけている。CMS長官メメット・オズは保険会社幹部に、プロセスを合理化するか連邦規制に直面するかの選択を迫った。しかし、WISeRの財務構造は潜在的な利益相反を生み出している。ベンダーは「回避された支出」に基づいて補償されるため、請求が却下されると利益を得られる。これは米国医療における必要な医療を否定するインセンティブについての長年の懸念を反映している。パイロットの最初の数カ月からの早期報告は、参加している6州すべてで遅延と一部の却下が生じたことを示唆しており、システムが約束されたスピードと適切性を提供していない可能性がある。
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