米国がAI保険承認制度を試験運用、医師は却下の加速を懸念

事前認可とは、患者が特定の医療行為を受ける前に保険会社から事前承認を求めるプロセスであり、米国医療における長年の摩擦の源となってきた。医師と患者は医療の大きな遅延を報告しており、コモンウェルス基金調査では、2025年に民間保険に加入する労働年齢アメリカ人の約5人に1人が却下を経験し、41パーセントがそれが自分たちの医療を遅延させたと述べ、4分の1以上が結果として健康が悪化したと報告している。バイデン政権は2024年に改革を試み、保険会社に緊急決定を72時間以内に、緊急でない決定を7暦日以内に行うことを要求し、これらの規則は2025年1月1日に施行された。民間保険会社は2027年までに電子請求を標準化し、大腸内視鏡検査と白内障手術のような一般的な手術の事前認可量を2026年までに削減することを約束した。

トランプ政権のWISeRパイロットは新しいアプローチを表している。事前認可の負担を軽くするのではなく、AI駆動の認可をオリジナルメディケアに拡張し、同時に民間保険会社に独自のプロセスを緩和するよう圧力をかけている。CMS長官メメット・オズは保険会社幹部に、プロセスを合理化するか連邦規制に直面するかの選択を迫った。しかし、WISeRの財務構造は潜在的な利益相反を生み出している。ベンダーは「回避された支出」に基づいて補償されるため、請求が却下されると利益を得られる。これは米国医療における必要な医療を否定するインセンティブについての長年の懸念を反映している。パイロットの最初の数カ月からの早期報告は、参加している6州すべてで遅延と一部の却下が生じたことを示唆しており、システムが約束されたスピードと適切性を提供していない可能性がある。